РИСК ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПРОЦЕССОВ В ТОЛСТОМ КИШЕЧНИКЕ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ

УДК 617-089, 616.345

Стяжкина С.Н.1, Климентов М.Н.2, Неганова О.А.3, Габдуллина П.Ф.4, Ермолаева А.П.4

1Доктор медицинских наук, профессор 2кандидат медицинских наук, доцент, 3главный врач БУЗ ГКБ №9, 4студент Ижевская государственная медицинская академия

РИСК ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПРОЦЕССОВ В ТОЛСТОМ КИШЕЧНИКЕ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ

 

Аннотация

В данной статье рассматривается одно из наиболее значимых заболеваний колопроктологии -язвенный колит, а также риск развития злокачественных процессов при данной патологии. В качестве примера приведен клинический случай больного Ш., 33 года, который наблюдался с 14 лет в колопроктологическом отделении БУЗ УР «1 РКБ» МЗ УР с язвенным колитом, тотальным поражением, тяжелой степени тяжести. Длительное время пациент отказывался от оперативного лечения, в результате чего развилась муцинозная аденокарцинома и была проведена операция- колэктомия. 

Ключевые слова: язвенный колит, осложнения, колоректальный рак, муцинозная аднокарцинома, колэктомия.

Keywords: ulcerative colitis, complications, colorectal cancer, mucinous adnocarcinoma, colectomy.

Язвенный колит (ЯК)- аутоиммунное хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки кишечника, неизвестной этиологии. Иммунная система человека по непонятным причинам вырабатывает антитела к клеткам своего толстого кишечника. Иммунные комплексы, оседая в слизистой оболочке толстой кишки, вызывают воспалительную реакцию с последующим некрозом и образованием язв (отсюда название «язвенный колит»), которые способствую присоединению инфекции. Патологический процесс располагается преимущественно в дистальных отделах, начиная с прямой кишки и распространяясь проксимально. [1,4,6]

На данный момент причины и механизмы развития данного патологического процесса неизвестны. По распространенности и социальной значимости ЯК занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения, имеет рецидивирующее течение.

Наблюдается два пика заболеваемости: в возрасте 15-25 лет и 50-80 лет. У детей ЯК может наблюдаться и в раннем младенческом возрасте. [4]

В Западной Европе и США ежегодно заболевает от 3,5 до 6,5 больных на 105 населения. Число случаев на 10000 больных, находящихся на лечении в стационарах, составляет: Швейцария- 5,8; Финляндия- 7,0; Чехословакия- 7,0; Дания- 7,8; Бельгия- 10,8; Англия- 14,8. Частота язвенного колита, по данным зарубежных исследований, составляет 4-10 на 100000 детей.

Проблемы язвенного колита на сегодня несомненно актуальны, поскольку механизмы развития и неэффективность медикаментозного лечения приводят к инвалидизации больного, а также усугубляют социальное положение такого пациента. Консервативное лечение возможно лишь при неосложненном течении данного процесса.

Никакое медикаментозное лечение не избавляет от данной болезни, а лишь способствует перетеканию ее в стадию ремиссии. [1,4]. Медикаментозное лечение включает в себя: противовоспалительные препараты, такие как сульфасалазин (содержит аминосалициловую кислоту) и кортикостероиды; препараты, регулирующие иммунную систему (иммуномодуляторы), селективные иммуносупрессанты (ремикейд).

Целью исследования стало определить риск развития злокачественных процессов при язвенном колите. Проанализировать клинический пример больного, у которого на протяжении 19 лет диагностируется язвенный колит.

Тяжесть развития заболевания зависит от протяженности патологического процесса, выраженности, наличием осложнений, характером и количеством внекишечных проявлений. [3]

Самыми распространенными осложнениями язвенного колита являются массивные кишечные кровотечения, перфорации кишечной стенки, синдром токсической интоксикации, сужение просвета толстой кишки, опасное развитие кишечной непроходимости, поражение печени, рак толстой кишки. Все состояния угрожают жизни больного. [2,3]

Широко известно, что колоректальный рак может быть осложнением язвенного колита, однако, до сих пор нет единого подхода к практике колоноскопического скрининга, и не выработано оптимальной стратегии.

Больные язвенным колитом имеют повышенный риск возникновения колоректального рака, по сравнению с общей популяцией. Этот риск зависит не только от распространенности и длительности заболевания, но и от его активности (даже тлеющее заболевание сопряжено с риском, который тем выше, чем длиннее анамнез). При поражении язвенным колитом практически всей толстой кишки в течение более 10 лет (патологический процесс распространяется до печеночного изгиба) имеется повышенный риск возникновения рака толстой кишки (10%). При этом, риск возникновения рака увеличивается на 2-5% ежегодно после 10 лет существования заболевания. Возможность малигнизации имеется у 10-20% пациентов при длительности заболевания язвенным колитом более 20 лет. Злокачественные опухоли довольно редко определяются с помощью колоноскопии, но они ведут к несомненному ухудшению течения заболевания. Частота локализации опухолей в большинстве случаев равномерно распределяется по всем отделам толстой кишки, в 50% случаев новообразования локализовались в отделах толстого кишечника проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки.

Существует взаимосвязь между развитием рака у больного и протяжённостью и длительностью течения патологического процесса. Показания к хирургическому лечению больных язвенным колитом до сих пор остается спорным вопросом. Через 10 лет после начала заболевания, колэктомия является профилактическим мероприятием, в целях предупреждения развития опухолевых процессов. [2,3,5]. В настоящее время использование биопсии прямой и ободочной кишок в качестве показаний к выполнению колэктомии не доработано. Больным с течением язвенного колита более 5-7 лет необходимо каждый год проходить колоноскопию и выполнять биопсию из разных отделов толстой кишки для гистологического выявления дисплазии эпителия. Так как именно на основе результатов биопсии уже можно сделать выводы о дальнейшем проведении операции. При выявлении тяжелой дисплазии в нескольких биоптатах рак выявляется у 50% больных, поэтому такие данные являются прямым показанием к колэктомии. Так же колоноскопия показана и в том случае, если обнаружена дисплазия средней тяжести, но при этом нет тяжелого воспаления кишки. Многие исследователи, изучавшие различные программы наблюдения за больными с язвенным колитом, демонстрируют значительный процент ложноположительных и ложноотрицательных данных. В настоящее время не существует достоверного задокументированного исследования о наблюдении больных с язвенным колитом, в результате которых произойдет улучшение исходов лечения рака на фоне язвенного колита.

В колопроктологическом отделении под наблюдением находятся пациенты, страдающие язвенным колитом более 10 лет. Проводятся плановые диагностические колоноскопии. В 5 случаях выявлены опухоли прямой или сигмовидной кишки. Пациенты в таких случаях оперированы. У многих имеется дисплазия во взятых биоптатах, они информированы о возможности развития колоректального рака, но от планового оперативного лечения отказываются.

У больного Ш., 33 года, с 14 лет установлен диагноз язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, тяжелая степень тяжести. Он неоднократно лечился в колопроктологическом отделении БУЗ УР «1 РКБ» МЗ УР. Всегда при поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость, жидкий до 12-15 раз в сутки стул с примесью крови. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, телосложение кахексичное. Проводилась базисная консервативная терапия с кратковременным эффектом. От неоднократно предложенной операции больной категорически отказывался. При очередном поступлении состояние тяжелое. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется бугристое, плотное, циркулярное образование, нижний край которого на 6-7 см отступает от анального канала.

Результат биопсии показал, что данное образование является высокодифференцированной аденокарциномой (то есть малигнизированной ворсинчатой опухолью). Опухолевые железы располагаются в сосудисто-стромальном стержне опухоли. Была выполнена ирригоскопия. Заключение: признаки язвенного колита, тотальное поражение. В1 прямой кишки. Долихосигма, сопровождающаяся дилатацией ободочной кишки. С диагнозом: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки. Хронический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелое течение. Деформирующий остеоартроз III степени обоих коленных суставов, нарушение функций суставов III ст. остеопороз бедренных и большеберцовых костей. Остеоартроз коленно-феморальных суставов. МКБ, камень нижней трети мочеточника, гидронефротическая трансформация правой почки, афункционирующая правая почка. Хронический необструктивный бронхит вне обострения, ДН0. Миокардиодистрофия, ХСН0. Анемия III степени. Кахексия- оперирован. Выполнено: колпроктэктомия, с последующим наложением кольцевой илеостомы, правосторонняя нефрэктомия. При осмотре вся толстая кишка плотная, с отсутствием складок, укороченная. В 6 см от анального канала и на протяжении 15 см- циркулярная, бугристая опухоль. Метастазы не выявлены.

При гистологическом исследовании препаратов- муцинозная аденокарцинома прямой кишки с прорастанием всех слоев стенки органа, формирование имплантационных метастазов по серозной оболочке. В ткани почки картина хронического пиелонефрита с исходом в нефросклероз, кистозная трансформация лоханки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1,5 года чувствует себя удовлетворительно, отмечается увеличение массы тела.

Исходя из выше сказанного, язвенный колит- это хроническое воспаление заболевание толстой кишки, которое характеризуется значительным повреждением слизистой оболочки толстой кишки. Консервативный метод (диета, салицилаты, стероидные гормоны, иммунодепрессанты) является основным при впервые выявленном язвенном колите. При распространении воспаления по всей толстой кишки безусловно необходимо оперативное вмешательство, которое позволит полностью излечить больного с язвенным колитом.   

 

Литература

  1. Абдулхаков С. Р., Абдулхаков Р. А. Неспецифический язвенный колит: современные подходы к диагностике и лечению // Вестник современной клинической медицины, 2009. Т. 2, вып. 1. С. 32-41.
  2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь; 2002: 128 с.
  3. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. М.; 1994: 400 с.
  4. Рахимова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Пайзулаева З.К. Воспалительные заболевания кишечника. В кн.: Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Руководство по гастроэнтерологии. М.; 2010: 379-408 с.
  5. Халиф И.Л. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. М.; 2008: 11с.
  6. Циммерман Я.С. Классификация основных гастроэнтерологических заболеваний и синдромов. 3-е изд. Пермь; 2012.